主任提問呼吸性酸中毒 PH 多少時需要補鹼補多少

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呼吸科會診醫生阿 D 某日去外科緊急會診，病人家屬是一位化學老師，疑惑地問道，做實驗時往碳酸氫鈉加入鹽酸，會生成水和二氧化碳，那剛纔醫生給酸中毒的病人靜滴了碳酸氫鈉，體內的二氧化碳含量會不會增加？

阿 D 滿頭黑線，真想踢那位外科同行一腳，腦子裡面想起了這次急會診訴求：患者剛做完手術 2 天，發生了二氧化碳瀦留，目前昏睡狀態，測動脈血酸鹼度 7.20，於是趕緊補了一瓶碳酸氫鈉，但患者依然沒有清醒，需要呼吸專科醫生會診指導！

看着病人經過霧化解痙、抗炎等藥物處理，以及無創呼吸機通氣，神志漸漸清醒，阿 D 安慰家屬說道，體外試驗條件單純，跟體內複雜的反應始終存在差異，不能那麼簡單類比，現在經過處理後患者清醒了，體內瀦留的二氧化碳應該排出來了，後續需要轉到呼吸科進一步診治。

（以上內容純屬故事，如有雷同，付之一笑）

機體正常的生理活動和代謝功能需要一個酸鹼度適宜的體液環境。區別於呼吸性鹼中毒、代謝性酸鹼紊亂常常涉及到多專業疾患以及多學科診治，救治呼吸性酸中毒病人基本上是呼吸科醫生的專場。呼吸性酸中毒（Respiratory Acidosis）實質是動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）原發性升高，因此，呼吸性酸中毒也稱為原發性高碳酸血症。那麼，對於呼吸性酸中毒病人，到底是否需要補充鹼劑？如果要的話，又應該怎麼補？

在弄清這些問題前，我們必須通過動脈血的血氣分析，首先找到下麵兩個問題的答案：有無呼吸衰竭？有無酸鹼失衡？

1）有無呼吸衰竭：看 PaO₂、PaCO₂、FiO₂三個指標。

呼吸空氣時：

I 型（又稱缺氧性呼吸衰竭）：PaO₂ ＜ 60 mmHg，PaCO₂ 正常或者稍低；

II 型（又稱高碳酸性呼吸衰竭）：PaO₂ ＜ 60 mmHg，PaCO₂ ＞ 50 mmHg。

對於上面的分類標準，大家都爛熟於心，然而，在臨床實際工作中，更常見的是需要我們去判斷吸氧治療後病人有無呼吸衰竭。

吸氧條件下：

I 型：氧合指數（PaO₂/ FiO₂）＜ 300 mmHg；
II 型：PaO₂ ＞ 60 mmHg 或 PaO₂ ≤ 60 mmHg，但 PaCO₂ 仍高於正常。

2）有無酸鹼失衡：看 pH、PaCO₃ 和 HCO₃^- 三個指標，如圖 1：

代償期呼吸性酸中毒：PaCO₂↑，pH ≥ 7.35；

失代償期呼吸性酸中毒：PaCO₂↑，pH ＜ 7.35。

岩棉管

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圖 1. 慢阻肺病人的動脈血氣報告單

體液 pH 值取決於 HCO₃^- 與 H2CO₃ 的比值，前者依賴 1 ~ 3 天的腎臟調節，後者的調節則僅僅需要數小時的呼吸。肺泡通氣不足時，常見的兩個特征是高碳酸血症和呼吸性酸中毒。

失代償期呼吸性酸中毒常見於急性呼吸衰竭，CO₂ 驟然瀦留促使 pH 值快速下降，導致酸中毒，但改善肺泡通氣，排出 CO₂ 後 pH 值亦能快速回升，因此，對於急性呼吸性酸中毒的病人應儘快通暢氣道，恢復肺泡正常的通氣量，匆忙補充鹼劑會使血漿中 PaCO₂ 進一步增高，反而加重病情。

但如病人持續缺氧，病情危重，乳酸持續產生出現呼酸合併代酸時，在改善肺通氣量的基礎上，可以適量補充鹼劑，即碳酸氫鈉溶液（NaHCO₃）。

那麼在什麼時機開始補鹼呢，通常當 PH 小於 7.20。

因為，當 pH < 7.20 時，酸血症對機體有四大危害作用：① 使心肌收縮力下降，心力衰竭不易糾正；② 心肌室顫閾下降, 易引起心室纖顫，同時酸血症常伴高鉀血症存在，更易引起心室纖顫；③ 外周血管對心血管活性藥物敏感性下降，一旦發生休克不易糾正；④ 支氣管對解痙藥物的敏感性下降, 氣道痙攣不易解除，CO₂ 瀦留得不到糾正。

碳酸氫鈉溶液進入體液後解離為 Na+ 和 HCO₃^-，HCO₃^- 隨即與 H⁺ 結合成 H₂CO₃，再解離為 H₂O 和 CO₂，後者由肺臟經氣道排出體外。

補鹼可遵循以下原則：

原則上不需要補鹼性藥物，但 pH < 7.20 時，為了減輕酸血症對機體的損害，可以適當補 5% NaHCO₃，一次量為 40 ~ 60 mL，再根據血氣分析酌情補充。註意只要將 pH 升至 7.20 以上即可。呼酸並代酸時，由於同時存在代酸, 補鹼性藥物的量可適當加大。但必須要在 pH < 7.20 時，一次性補 5% NaHCO₃ 量控制在 80 ~ 100 mL 即可, 以後再根據動脈血氣分析結果酌情處理。

對於慢性 II 型呼吸衰竭者，CO₂瀦留髮展緩慢，機體可以通過腎臟減少 HCO₃^- 的排出，增加鹼儲備，代償呼吸性酸中毒，從而維持 pH 值在 7.35 以上。因此，對於 CO₂ 長期增高的病人，HCO₃^- 也持續維持在較高水平，換句話說，代償性呼吸性酸中毒的代價就是會合併有代謝性鹼中毒。因此，在糾正代償期酸中毒的時候，要警惕潛在的代謝性鹼中毒。這種情況下，不但不能夠補充鹼劑，反而需要補充鹽酸精氨酸和氯化鉀。

同時，血液中主要陰離子是 HCO₃^- 和 Cl^-，基於電荷守恆的原則，代謝性鹼中毒時常產生低氯血症，這個時候可以適當補充鈉鹽，但少數伴有低鉀血症者，需要補鉀後方可糾正代謝性鹼中毒。

一旦做出呼吸性酸中毒診斷，病因治療是根本所在。支氣管擴張劑如 β 受體激動劑、抗膽鹼能藥物和甲基黃嘌呤等藥物可用於幫助改善通氣。嚴重者則需要無創呼吸機輔助通氣、甚至氣管插管後機械通氣。

目前尚未能證明使用呼吸興奮劑可有效治療呼吸性酸中毒。且高碳酸血症應緩慢糾正，因腦脊液若快速被鹼化有可能誘使癲癇發作。

總而言之，呼吸性酸中毒治療主要原則是改善通氣，而非補鹼。但是，無論補不補，補鹼劑還是酸劑，動態監測血氣和電解質，同步治療與觀察是基本策略，也是保證醫療安全的有效舉措。

作者：南方醫科大學第三附屬醫院呼吸與危重症醫學科張達成

編輯：美超

投稿：wangmeichao@dxy.cn

題圖：站酷海洛

參考文獻

[1] 呼吸內科學高級教程，主編：劉又寧；

[2] 內科學第 9 版；

[3] 實用內科學第 15 版。

主任提問呼吸性酸中毒 PH 多少時需要補鹼補多少

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